Kadın hastalıkları arasında sıklıkla görülen sorunlardan birisi Ashermann sendromu, yani rahim içi yapışıklıklardır. Kadının rahim boşluğunun bir yerinde ya da her yerinde meydana gelen yapışıklıklar rahim boşluğunun kapanmasına ve tıkanmasına yol açtığında Asherman Sendromu ortaya çıkar. Yapışıklıklar tıp dilinde “adezyon” ya da “sineşi” olarak adlandırılır.

Ashermann sendromu neden ve nasıl olur? 

• Rahim duvarı herhangi bir sebeple hasara uğramış ve iz kalmışsa iyileşme sonrasında,
• Kürtaj işleminin sonrasında,
• Gebeliği önlemek için kullanılan rahim içi araçlardan spiral kullanım sonrasında,
• Rahim içi dokusunun enfeksiyonu, yani endometrit gibi rahim içi bölgesinde irritasyonlar olduğunda Asherman sendromu olabilir.

Hiç gebe kalmamış ve çocuk doğurmamış olan kadınlarda kürtaj ve spiral uygulamasının yapılmasının önerilmemesinin nedeni de rahim içi yapışıklık olabilme riskidir. Asherman sendromu çoğunlukla gebeliği takip eden plasental doku kalıntıları için yapılan kürtaj sonrasında meydana gelmektedir.

Asherman sendromunun oluşmasına sebep olan diğer nedenler arasında ise doğum, sezaryen, miyom çıkarma ameliyatı, düşük yapma, rahim içi kanamalar veya tüberküloz enfeksiyonu da sayılabilir.  Çok sık olmamakla birlikte bazen menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda da kendiliğinden bu sendrom gelişebilir.

Asherman sendromu hangi problemlere sebep olabilir?

 

Asherman sendromu pek çok probleme sebep olabilen ciddi bir sorundur. Rahim içi yapışıklıkların uzun süre tanı ve tedavisinin yapılmaması durumunda;

• Hiç adet görememe ya da adet kanamasının azalması, adet düzensizlikleri,
• Tekrarlayan gebelik kayıpları,
• Bebeğin plasentaya yerleşememesi gibi sorunlar,
• İnfertilite, yani kısırlık gibi problemler yaşanabilir.

Yukarıdaki problemler Asherman sendromunda genellikle yaşanabilirken, bu sorunun bazı kadınlarda ise hiç bir bulgu vermediği ve başka bir sorunun tanısı için yapılan muayenede teşhis edildiği de görülebilmektedir.

Kadınlar genellikle adet görememe veya gebe kalamama şikayetleri ile doktora başvurur. Ancak çoğu zaman adet kanamasının azalması bu sorundaki tek bulgudur. Zaten adet kanamasının miktarının azalması ile yapışıklığın şiddeti arasında doğrudan bir ilişki bulunmaz. Yani her adet kanaması azalan kadında Asherman sendromu olacağı şeklinde yorum yapılamaz.

Rahim yapışıklıklar tanılanmadığında ve tedavi edilmediğinde ilerler ve dolayısıyla da erken dönemde müdahale gerektirir. Yapışıklıklar; rahim kas aktivitesini sınırlandırmakta, bu etki ile rahme östrojen (kadınlık hormonu) yayılımı azalmakta ve atrofiye (gerileme) neden olmaktadır. İşte bu sebeple de rahim içi yapışıklıklar ve bunun sebep olduğu hastalıkların ilerlemesi söz konusudur. Ancak rahim içi yapışıklıklar zamanında teşhis edilir ve erken dönemde tedavi edilirse kadının gebe kalabilme olasılığında % 50 oranında ve adet düzensizliklerinin giderilmesinde de % 75 oranında düzelme olur.

Asherman sendromunun kısırlıkla ilişkisi

Gerçekleşen döllenme ile oluşan embriyonun, yani bebeğin rahim içine tutunabilmesi için rahim içi dokusunun yeterince kalınlaşmış ve gebelik için en uygun özelliklere sahip olması gerekiyor. İşte bu rahim içi yapışıklıklar ise döllenmiş yumurtanın rahme tutunmasını engelleyebilmekte ve düşüklere neden olabilmektedir. Bu bakımdan embriyonun rahme tutunamama sebepleri arasında ilk sıralarda rahim içi yapışıklıklar yer alır.

Gebeliğin oluşumunda; baba adayından gelen spermlerin tüplere ulaşması için rahim içi boşluğunun ve tüplerin açık olması, döllenmeden sonra da oluşan embriyonun rahim içinde kendine hazırlanan “yuvaya” yerleşebilmesi gerekiyor. Bu bakımdan embriyonun yerleşeceği yuva sağlıklı olmadığında embriyo ya hiç yerleşemez ya da tam olarak yerleşemediği için kısa sürede düşük olur ve gebelik kaybedilir.

Rahim içinde yapışıklık oluşmasına neden olan hasar, rahmin en iç tabakasının bazı katmanlarının yok olmasına sebep olabilmekle birlikte, rahmin kas tabakasının da zedelenmesi ile sorun daha da büyüyebilir.

Rahim içinde hasar görmüş olan yüzeye direkt olarak aynı şekildeki bir diğer duvarın temas etmesi ile o alanda iz, yara dokusu meydana gelebilir ve bu doku zamanla değişerek kalın bir tabaka halini alabilir.

Yukarıda sıralanan tüm bu riskler de kadının hiç gebe kalamamasına, oluşan gebeliğin yuvasına yerleşememesine ve rahim içine yerleşen gebeliğin erken dönemde düşükle sonlanmasına sebep olabilir.

Asherman sendromu ve adet görememe ilişkisi 

Asherman sendromu yaşayan kadınlarda görülen belirtilerden en sık olanlar adet kanamasının miktarının azalması ve adet görememedir. Bu bakımdan rahim içi yapışıklık sorununda adet görememe çok sık rastlanan bir durumdur. Rahmin içinde oluşan yapışıklıklar çeşitli sinirsel kökenli refleks mekanizmalarıyla rahmi hormonsal uyarılara yanıt veremeyecek hale getirir ve hormonlardan etkilenmediğinde de adet kanaması olmayabilir. Rahmin hormonlara yanıt verememe dolayısıyla da rahim damarlarında tıkanmalar ortaya çıkabilir, bu şekilde de rahim kas tabakasının kan akımı azalır tekrarlayan düşükler, anne karnında bebek ölümleri ve bebekte gelişme gerilikleri ortaya çıkabilir.

İstenmeyen bir gebelik, sorunlu bir gebelik ya da gebelik kaybı sonrasında içeride kalan parçaların alınmak istenmesi dolayısıyla yapılabilen kürtaj işlemi gibi rahim hasarını takiben oluşan adet görememe durumunda ilk olarak rahim içi yapışıklık sorunu düşünülmelidir. Bununla birlikte bu tür vakalarda adet dönemlerinde şiddetli kasık ve bel ağrıları da görülebilir.

Asherman sendromu ve tüberküloz ilişkisi 

Mikrop kaynaklı bir bulaşıcı hastalık olan tüberküloz; Mycobacterium tuberculosis adı verilen bir basille oluşan ciddi bir hastalıktır. Tüberküloz, % 80 gibi yüksek bir oranda hastaların akciğerlerinde görülmekle birlikte bütün organlarda da görülebilmektedir. Tüberküloz çok ciddi bir hastalıktır ki, tedavi edilmediği ya da yetersiz tedavi edildiği vakalarda ölüme bile yol açabilir. Günümüzde modern tıbbın el verdiği tedavi yöntemleri ile tüberküloz hastalarında % 100’e yakın iyileşme sağlanabilmekte ve tedavi edilen tüberküloz ölümcül olmaktan çıkmaktadır. Hastanın vücuduna giren tüberküloz mikropları çeşitli nedenlerle aktifleşip çoğalmaya başladıklarında tüberküloz hastalığı ortaya çıkmakta ve zamanında doğru şekilde tedavi edilmediğinde bu mikrop tuttuğu organa ciddi hasar vererek sonunda ölüme yol açabilmektedir.

İşte tüberküloz ve Asherman sendromu arasındaki ilişki de pelvik tüberküloz, yani genital bölgede görülen verem mikrobu durumunda ortaya çıkmaktadır. Rahimde bu mikrobun olması durumunda rahim içi yapışıklıklar meydana gelebilmekte ve bu sorun kadının hiç adet görememesine yol açmaktadır. Adet göremeyen kadınlarda da üreme sorunlarının olduğu aşikardır.

Pelvik tüberküloz sorununda kadının tüpleri dönüşü olmayacak şekilde zarar görebiliyor ve bu durumda kısırlığın yanı sıra hastanın yardımcı üreme yöntemleri ile bile gebe kalabilme şansı kalmıyor. Pelvik tüberküloz, ülkemizde çok sık rastlanan bir sorundur, çok fazla kadın bu sorundan dolayı doğal yolla gebe kalamamakta, üremeye yardımcı tedavilerle de gebelik sağlanamamaktadır.

Pelvik tüberküloz dolayısıyla rahim içi yapışıklık olmuş olması durumunda genel olarak; histeroskopik olarak yapışıklıkların giderilmesi yönünde tedavi uygulanmaktadır. Bu şekilde yapışıklıklar giderildikten sonra da vakit kaybetmeden yardımcı üreme yöntemleri ile gebelik elde edilmeye çalışılmaktadır.

Asherman sendromu tanısı

Hasta Asherman sendromu belirtilerinden bir ya da birkaçı ile doktora başvurduğunda; rahim içi yapışıklıklar doğrudan ve dolaylı yöntemlerle tespit edilebiliyor. Bu bağlamda muayenehane şartlarında basit ve ağrısız şekilde doktor direkt olarak rahim içine bir mikro-kamera ile girerek Ofis Histeroskopi ile oluşan yapışıklıkları gözle görebilir. Bu yöntem Asherman sendromu tanısı için en basit ve en sık kullanılan yöntemdir. Bununla birlikte yine Histerosalfingografi, yani rahim içinin ve tüplerin görüntülenme yöntemi, ilaçlı rahim filmi de rahim içi yapışıklıkların tanısında sıklıkla kullanılan bir dolaylı tanı yöntemidir.  Çekilen HSG (Histerosalfingografi ) filminde yapışıklıklar rahim içi boşluğunda tek veya birden fazla “dolma defektlerine” neden olmaktadır.

Asherman sendromunun dereceleri

Asherman sendromu tanısı konduktan sonra tedaviye başlamadan önce yapışıklığın şiddetinin, derecesinin belirlenmesi de önemlidir. Sorunun şiddetine göre rahim içi yapışıklıklar sınıflandırılmaktadır.

• Şiddetli rahim içi yapışıklık: Kadının rahim içi boşluğunun 3/4 ‘ünden daha fazlasında yapışıklık oluşmuştur. Tüplerin ağızları ve rahim içi boşluğunun üst kısmı tamamen tıkanmıştır.
• Orta düzeyde rahim içi yapışıklık: Kadının rahim içi boşluğunun dörtte biri ile dörtte üçü oranında yapışıklık vardır. Rahim içi boşluğunun üst kısmı ve tüplerin ağızları da kısmen tıkanmıştır.
• Hafif düzeyde rahim içi yapışıklık: Sorun minimal düzeydedir. Kadının rahim içi boşluğunun dörtte birinden daha azı bu sorundan etkilenmiştir. Tüplerin ağızları ve rahim içi boşluğunun üst bölümü tıkanmamıştır, açıktır ya da çok az etkilenmiştir.

Hastaların tedavilerine karar verilerken yukarıdaki sınıflamaya ek olarak adet görme durumu ve yapışıklığın yoğunluğu da göz önünde tutulur.

Asherman sendromu nasıl tedavi edilir?

Asherman sendromu tanısı konduktan sonra tedavi için de sorunun şiddeti belirlenir. Rahim içi yapışıklıkların tanısında ideal, güvenli ve az tramvatik bir metot olan histeroskopi bu sorunun tedavisi için de en iyi yöntem olarak bilinmektedir. Hasta normal muayene pozisyonunda yatırılır. Histeroskop adı verilen ve rahme rahim ağzından geçerek ulaştırılan ince bir teleskop kullanılarak rahim içi boşluğu görüntülenir ve bu şekilde çeşitli girişimlerin yapılır. Bu işlem “endoskopik yöntem” olarak adlandırılmaktadır.

Asherman tedavisinde izlenecek yol; histeroskop adı verilen aletle yapışıklıkların giderilip normal rahim içi anatomisinin sağlanmasıdır. Bunun ardından RİA, yani rahim içi araç ve östrojen tedavisi ile hasar görmüş rahim alanının yeniden oluşturulması, yeni yapışıklık oluşumunun önlenmesi önem taşımaktadır. İşlemlerden sonra da hastanın belli aralıklarla takip edilmesi gerekmektedir.

Genellikle bu şekilde olurken bazı hastalarda müdahaleye gerek duyulmaz ve bunların sadece izlenmesi yeterli olabilir.

Rahim içi yapışıklıkların histeroskopi ile açılması işlemi, yani adezyolizis, özellikle tekrarlayan gebelik kayıpları olanlar ve kısır olanlarda uygulanmaktadır. Ancak Asherman sendromunun şiddeti değerlendirildiğinde orta ve ileri derecede olduğu tespit edilen yapışıklıklarda ve tüp ağızlarının tıkandığı durumlarda kesinlikle histeroskopi uygulanması önerilmez.

Pelvik tüberküloz, yani genital tüberküloz sorunu olan hastalarda rahim içi boşluk bozulduğu zaman yardımcı üreme yöntemleri ile gebe kalma denemelerine başlanmadan önce mutlaka cerrahi girişim yapılması gerekir.

Asherman sendromunda cerrahi işlem

Asherman sendromunda cerrahi girişimde; içeri çeşitli sıvılar verilerek rahim içi boşluğu genişletilir ve bir makas ile her bir yapışıklık merkezden ayrılır. Bu işlemde yapışıklıkların giderilmesine en alt kenardan başlanır ve rahim içi yapı normale dönünceye kadar işleme devam edilir.

Asherman sendromunda hastaya cerrahi tedaviyi yapıldıktan hemen sonra rahim içi boşluğuna RİA yerleştirilerek 2 ay boyunca bunun çıkarılmaması önerilir. Bunda da temel amaç iyileşmenin başlangıç aşamasında yüzeyleri birbirinden ayrı tutarak yeniden yapışmasını önlemektir. Cerrahi tedavi sonrasında RİA yerleştirildiğinde bu alanda yeniden yapışıklık oluşma riski % 10 civarındayken, RİA yerleştirilmezse bu risk % 50’nin üzerinde olur. Aynı bağlamda kadının 2 ay süreyle hasta östrojen kullanması gerekir. Burada da amaç rahmi uyararak yara oluşmuş yüzeylerin kendi kendini yenilemesini sağlamaktır. Asherman sendromu tedavi edildiğinde sorunun tekrarlama riski düşüktür.